Caracteristicile farmacologice ale dexmedetomidinei și aplicarea acesteia în delirul postoperator la pacienții vârstnici

Delirul postoperator se referă la delirul care apare la pacienți după ce au fost supuși unor proceduri chirurgicale. Principalele sale caracteristici sunt tulburări ale nivelului de conștiență și tulburări cognitive, cu fluctuații mari ale stării și un curs relativ scurt al bolii. Dexmedetomidina (DEX) este un nou tip de medicament hipnotic sedativ care are efecte de inhibare a sistemului nervos simpatic, sedare, analgezie moderată, reducerea dozei de anestezic și reducerea delirului postoperator.

În ultimii ani, dexmedetomidina a fost din ce în ce mai utilizată în prevenirea și tratamentul delirului postoperator (POD) la pacienții vârstnici. Acest articol rezumă și rezumă caracteristicile farmacologice ale dexmedetomidinei și aplicațiile aferente acesteia în delirul postoperator la pacienții vârstnici. Delirul este o complicație frecventă după o intervenție chirurgicală majoră. Potrivit rapoartelor din literatura de specialitate, incidența delirului postoperator la pacienții vârstnici peste 65 de ani este de până la 54,4%, semnificativ mai mare decât complicațiile postoperatorii severe, cum ar fi infarctul miocardic și insuficiența respiratorie.

Apariția delirului postoperator poate avea o serie de efecte adverse asupra pacienților, inclusiv șederea prelungită în UTI, creșterea costurilor de spitalizare, creșterea incidenței complicațiilor perioperatorii și scăderea pe termen lung a funcției cognitive. Dexmedetomidina este un medicament extrem de selectiv. Agoniştii receptorilor α 2 pot acţiona asupra sistemului nervos central şi respectiv periferic, exercitând efecte anti-anxietate bune, hipnotice sedative, analgezice moderate şi alte efecte. Ele sunt utilizate pe scară largă în practica clinică ca adjuvanți sedative pentru intubația traheală la pacienții operați, întreținerea anesteziei și ventilația mecanică la pacienții de UTI.

Numeroase literaturi au confirmat că dexmedetomidina are efecte antiinflamatorii și neuroprotectoare, care pot atenua eficient leziunile de ischemie-reperfuzie cerebrală și pot reduce incidența delirului postoperator. Un studiu recent a constatat că într-un studiu controlat cu placebo asupra dexmedetomidinei și soluției saline, utilizarea dexmedetomidinei poate reduce incidența delirului postoperator la pacienții vârstnici supuși unei intervenții chirurgicale non cardiace cu 50% în comparație cu grupul de control. Acest articol rezumă o serie de informații relevante cu privire la caracteristicile farmacologice ale clorhidratului de dexmedetomidină și aplicarea acestuia în delirul postoperator la pacienții vârstnici, pentru a oferi îndrumări mai cuprinzătoare în activitatea clinică.

1. Delirul postoperator

Delirul postoperator este o disfuncție cerebrală cauzată de diverși factori, inclusiv vârsta înaintată, afectarea cognitivă preoperatorie, comorbiditățile cu alte boli și stresul traumatic, toate acestea putând crește incidența delirului postoperator. Delirul postoperator se manifestă în principal ca tulburări ale nivelului de conștiență, deficit de atenție și tulburări cognitive. Manifestările sale clinice au două caracteristici distincte, și anume debutul acut și cursul fluctuant al bolii. Debutul acut se referă la apariția bruscă a simptomelor în câteva ore sau zile.

Fluctuațiile afecțiunii se referă la simptome care adesea apar, dispar, se agravează sau se atenuează în 24 de ore, cu fluctuații semnificative și o perioadă intermediară de veghe. Incidența delirului postoperator la pacienții vârstnici este mare, dar studiile clinice au arătat că 40% din delirul postoperator poate fi prevenit. Pentru pacienții care au avut deja delir postoperator, trebuie respectat principiul depistarii precoce și al tratamentului, cu cel mai mare efort pentru a reduce severitatea delirului și a scurta durata de apariție a delirului. În prezent, nu există un consens clar asupra patogenezei delirului. Teoriile studiate și recunoscute pe scară largă includ teoria răspunsului inflamator, teoria răspunsului la stres, teoria ritmului circadian și teoria colinergică.

2. Caracteristicile farmacologice ale dexmedetomidinei

Dexmedetomidina, denumire chimică 4- [(1S) -1- (2,3-dimetilfenil) etil] -1H-imidazol, este enantiomerul dreptaci al medetomidinei și este o alegere înaltă utilizată în mod obișnuit în practica clinică agoniştilor receptorilor adrenergici α2 au efecte anti-anxietate, sedative, hipnotice și analgezice.

2.1 Efecte asupra sistemului nervos central: Efectele sedative și hipnotice ale dexmedetomidinei se manifestă prin acțiunea sa asupra receptorilor α 2 din locus coeruleus trunchiului cerebral produc răspunsuri fiziologice de somn. Efectul analgezic al dexmedetomidinei se realizează prin acțiunea asupra locusului coeruleus, măduvei spinării și organelor periferice α Implementat prin 2 receptori.

Un studiu asupra intervenției chirurgicale a tumorilor cerebrale a arătat că efectele sedative și analgezice ale dexmedetomidinei pot reduce rata metabolică a creierului și fluxul sanguin cerebral la pacienții cu tumori cerebrale, pot scădea presiunea intracraniană, pot facilita extubarea precoce după intervenție chirurgicală și, de asemenea, pot reduce utilizarea medicamentelor anestezice și opioide. . Pe lângă efectele convenționale sedative, hipnotice, anti-anxietate și analgezice, dexmedetomidina are și anumite efecte neuroprotectoare asupra creierului (mecanismul efectelor neuroprotectoare ale dexmedetomidinei va fi elaborat în detaliu mai jos).

2.2 Efecte asupra sistemului respirator: Dexmedetomidina are un efect ușor asupra sistemului respirator în timp ce exercită efecte sedative și hipnotice. Acest efect sedativ și hipnotic este similar somnului fiziologic, iar modificările de ventilație sunt, de asemenea, similare cu somnul normal, deci există mai puțină depresie respiratorie. Într-un experiment care compară concentrațiile sanguine de remifentanil și dexmedetomidină in vivo, concentrația sanguină de dexmedetomidină a atins 2,4 μ G/L, nu a fost observat niciun efect inhibitor respirator al dexmedetomidinei. Cu toate acestea, dexmedetomidina poate provoca obstrucția căilor respiratorii prin relaxarea tensiunii mușchilor faringieni, iar observarea atentă este încă necesară în medicația clinică pentru a evita evenimentele adverse.

2.3 Efecte asupra sistemului cardiovascular: Efectele dexmedetomidinei asupra sistemului cardiovascular se manifestă în principal prin scăderea ritmului cardiac și scăderea rezistenței vasculare sistemice, ducând la scăderea debitului cardiac și hipotensiune arterială. Efectul dexmedetomidinei asupra tensiunii arteriale se poate manifesta ca un efect bidirecțional, cu concentrații scăzute de dexmedetomidină reducând tensiunea arterială și concentrații mari de dexmedetomidină crescând hipertensiunea arterială.

Cele mai frecvente reacții adverse ale dexmedetomidinei sunt apariția evenimentelor adverse cardiovasculare, incluzând în principal hipotensiune arterială și bradicardie. Motivul principal este că dexmedetomidina stimulează inima receptorii α 2 inhibă sistemul nervos simpatic, ducând la bradicardie reflexă și apariția hipotensiunii. Pentru evenimentele adverse, cum ar fi hipotensiunea arterială și bradicardia cauzate de dexmedetomidină, metodele de tratament includ în principal încetinirea sau oprirea perfuziei medicamentului, accelerarea înlocuirii lichidelor, ridicarea membrelor inferioare și utilizarea medicamentelor vasopresoare (cum ar fi atropina și bromura de glucuroniu). În plus, cercetările au descoperit că dexmedetomidina are și un anumit efect protector asupra miocardului ischemic după ocluzia fluxului sanguin coronarian.

3. Aplicarea și neajunsurile medicamentelor tradiționale în delirul postoperator la pacienții vârstnici

3.1 Medicamente antipsihotice: Studiile anterioare au descoperit că haloperidolul în doze mici poate reduce incidența delirului postoperator la pacienții vârstnici aflați în UTI. Odată cu dezvoltarea tehnologiei de diagnosticare și a cercetării la scară largă, în ultimii ani, rezultatele cercetării au arătat că haloperidolul nu poate reduce incidența delirului la pacienții vârstnici în stare critică și nici nu poate îmbunătăți rata de supraviețuire pe termen scurt a pacienților vârstnici. care au avut deja delir postoperator. Haloperidolul are reacții adverse la nivelul sistemului nervos central și al sistemului cardiovascular în timpul utilizării, cum ar fi reacții ale sistemului extravertebral, prelungirea intervalului QT, aritmie, hipotensiune arterială etc. Prin urmare, nu se recomandă în practica clinică utilizarea acestui tip de medicament ca medicament de rutină. pentru prevenirea delirului.

3.2 Inhibitori de colinesterază: Deși mai multe studii au arătat o corelație între deficiența colinergică și delir, mai multe studii au arătat că inhibitorii de colinesterază nu au niciun efect asupra prevenirii delirului postoperator la pacienții vârstnici. În prezent, utilizarea inhibitorilor de colinesterază în practica clinică nu este recomandată pentru prevenirea și tratamentul delirului postoperator la pacienții vârstnici.

3.3 Medicamente benzodiazepine: Pentru delirul cauzat de sevrajul de alcool sau de sevraj de benzodiazepină, acest medicament poate fi utilizat. Pentru pacienții obișnuiți cu delir sau pacienții cu delir cu risc ridicat care nu au sevraj de alcool sau de sevraj de benzodiazepină, utilizarea acestui medicament poate crește riscul de delir. Prin urmare, nu se recomandă utilizarea acestui tip de medicamente pentru tratamentul de rutină al delirului.

4. Aplicarea și avantajele dexmedetomidinei în delirul postoperator la pacienții vârstnici

4.1 Neuroprotecția creierului: Ca un nou tip de medicament sedativ și hipnotic, dexmedetomidina este din ce în ce mai utilizată în practica clinică. Hoffman şi colab. a constatat pentru prima dată în experimente pe animale că dexmedetomidina are un efect neuroprotector asupra creierului, care poate fi antagonist α 2-adrenergic atemizol invers. Un studiu randomizat dublu-orb controlat cu placebo de Su et al. a constatat că utilizarea profilactică a dozei mici de dexmedetomidină (0-1 pe oră) μ G/kg poate reduce în mod eficient incidența delirului la pacienții vârstnici de UTI la 7 zile după intervenție chirurgicală.

Carrasco şi colab. a constatat că, în comparație cu haloperidolul, dexmedetomidina poate scurta timpul de ședere și poate reduce incidența delirului la pacienții fără ventilație mecanică în UTI. În prezent, există multe studii privind mecanismul de protecție al dexmedetomidinei asupra nervilor creierului. Un număr mare de literatură a confirmat că dexmedetomidina exercită în principal efecte neuroprotectoare asupra creierului prin inhibarea activității nervoase simpatice, reducerea concentrației de catecolamine, inhibarea eliberării glutamatului și reglarea apoptozei celulare.

4.1.1 Inhibarea activității sistemului nervos simpatic: reducerea concentrației de catecolamine: Dexmedetomidina poate atât inhiba activitatea sistemului nervos simpatic, cât și poate acționa direct asupra corpurilor celulare și a dendritelor neuronilor monoaminici din creier. Receptorii α 2 reduc eliberarea de catecolamine din norepinefrină. terminații nervoase. Dexmedetomidina poate reduce eliberarea factorilor inflamatori și a citokinelor la șobolanii de șoc induși de endotoxină prin inhibarea sistemului nervos simpatic și reducerea răspunsurilor la stres din organism. Dexmedetomidina poate atenua spasmul vascular cauzat de hemoragia subarahnoidiană la iepuri prin inhibarea eliberării de catecolamine în țesutul cerebral și are un efect protector asupra leziunilor cerebrale.

4.1.2 Concentrație echilibrată de ioni de calciu: Inhibarea eliberării glutamatului: Ischemia și hipoxia pot provoca eliberarea de aminoacizi excitatori (cum ar fi glutamatul) în creier. Concentrațiile mari de glutamat pot provoca excitarea excesivă a receptorilor N-metil-D-aspartat în neuroni, ducând la afluxul de ioni de calciu și la activarea proteazelor dependente de calciu, provocând leziuni citoscheletice și leziuni ale radicalilor liberi. Dexmedetomidina poate activa membrana presinaptică α 2-AR, inhibă canalele de calciu de tip N tensionate și inhibă direct influxul de ioni de calciu; În același timp, poate deschide și canalele de potasiu în exterior, depolarizează membrana presinaptică, inhibă indirect influxul de ioni de calciu și astfel inhibă eliberarea de glutamat.

4.1.3 Reglarea apoptozei celulare: Apoptoza celulară este o moarte activă programată a organismelor multicelulare controlate de mai multe gene, implicând în principal caspaza-1, caspaza-3 etc. Un experiment detașat a constatat că dexmedetomidina poate inhiba expresia caspazei-3, previne impactul său asupra funcției neurocognitive pe termen lung și atenuează leziunile ischemie-reperfuzie la plămânii de șobolan.

4.2 Reducerea dozei de anestezic: Dexmetomidina este adesea utilizată ca adjuvant anestezic în practica clinică și are un efect sinergic cu anestezicele inhalatorii, propofolul, midazolamul și opioidele. Când este utilizat împreună, poate reduce doza altor medicamente anestezice. Potrivit rapoartelor din literatură, anestezicele de inhalare, cum ar fi sevofluranul și izofluranul, pot crește permeabilitatea barierei hematoencefalice (BHE), promovând astfel apariția și progresia delirului postoperator.

Dexmedetomidina activează receptorii α 2 ai sistemului nervos central poate îmbunătăți disfuncția axei hipotalamice hipofizare suprarenale (HPA), poate slăbi răspunsul la stres și poate atenua deteriorarea sistemelor senzoriale și motorie după anestezia cu sevofluran.

4.3 Menținerea stabilității hemodinamice: Pacienții vârstnici, în special cei cu boli concomitente, cum ar fi hipertensiunea arterială și boala coronariană, trebuie să acorde atenție menținerii stabilității hemodinamice în timpul intervenției chirurgicale pentru a evita fluctuațiile drastice ale tensiunii arteriale. În operația de craniotomie, stimularea puternică a durerii poate activa sistemul nervos simpatic, determinând o creștere semnificativă a tensiunii arteriale și a presiunii intracraniene. Cercetările lui Sanders și colab. au arătat că administrarea dexmedetomidinei la pacienții cu anestezie generală supuși rezecției tumorii intracraniene poate reduce fluctuațiile hemodinamice severe în timpul craniotomiei, disecției scalpului și a altor proceduri, precum și reduce doza de medicamente antihipertensive.

5. Metoda recomandată și doza de dexmedetomidină pentru delirul postoperator la pacienții vârstnici

S-a demonstrat că atât sedarea adjuvantă intraoperatorie, cât și sedarea postoperatorie în UTI cu dexmedetomidină reduc incidența delirului postoperator la pacienții vârstnici și scurtează durata delirului postoperator. Uniunea Europeană a aprobat dexmedetomidina pentru sedare la pacienții adulți. Cea mai frecventă reacție adversă la perfuzia de dexmedetomidină este apariția evenimentelor cardiovasculare, incluzând în principal hipotensiune arterială și bradicardie. În utilizarea clinică, trebuie acordată o atenție deosebită apariției hipotensiunii arteriale și bradicardiei la pacienți. Deși astfel de situații au o incidență redusă în practica clinică, ele trebuie totuși luate în serios și prevenite pentru a evita inducerea stopului cardiac. Persoanele în vârstă prezintă adesea o scădere a funcției renale. Când se utilizează dexmedetomidină, care este excretată în principal prin rinichi, trebuie luată în considerare o sarcină de injecție lentă de 0,5 pentru sincronizarea μ G/kg, perfuzia mai mult de 10 minute sau nicio sarcină nu este utilizată pentru prevenire.